Inschrijfformulier

Op deze pagina kunt u zich online inschrijven voor een Diabese behandeltraject. Na inschrijving zullen wij contact met u opnemen.

Deelnameformulier
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Geslacht
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)
Straat + Huisnr.
Postcode
Plaats
Land
Telefoon nr.
Mobiel
E-mail


Ziektekostenverzekering
Naam huisarts
Plaats


Medische gegevens
Lengte: cm
Gewicht kg

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?
Bent u onder controle of behandeling van een arts?

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Gebruikt u de pil?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Hebt u een pacemaker/kunsthartklep/stent ?

Bent u ooit geopereerd ?
Bent u ooit bestraald of chemokuur gekregen?

Is uw milt verwijderd?

Bent u bekend met of behandeld voor:
depressie of psychische problemen?
epilepsie?
hartziekten?
hepatitis (geelzucht)?
HIV/Aids?
Longziekten ?
Maag/darmklachten of –operaties ?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?

Medicijnen:
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?


Informatie


Inloggen

Registreren?
Wachtwoord vergeten?