Diabese voor gezondheid

Over diabese

• Stappen tellen
• Diabebse in de media
• Nieuwsbrief

Inschrijfformulier

Op deze pagina kunt u zich online inschrijven voor een Diabese behandeltraject. Na inschrijving zullen wij contact met u opnemen.

Deelnameformulier

Achternaam

Tussenvoegsel

Voorletters

Geslacht Man Vrouw

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ)

Straat + Huisnr.

Postcode

Plaats

Land

Telefoon nr.

Mobiel

E-mail

Ziektekostenverzekering

Naam huisarts

Plaats

Medische gegevens

Lengte: cm

Gewicht kg

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte? Ja Nee

Bent u onder controle of behandeling van een arts? Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee

Gebruikt u de pil? Ja Nee

Geeft u borstvoeding? Ja Nee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee

Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee

Hebt u een pacemaker/kunsthartklep/stent ? Ja Nee

Bent u ooit geopereerd ? Ja Nee

Bent u ooit bestraald of chemokuur gekregen? Ja Nee

Is uw milt verwijderd? Ja Nee

Bent u bekend met of behandeld voor:

depressie of psychische problemen? Ja Nee

epilepsie? Ja Nee

hartziekten? Ja Nee

hepatitis (geelzucht)? Ja Nee

HIV/Aids? Ja Nee

Longziekten ? Ja Nee

Maag/darmklachten of –operaties ? Ja Nee

Nierziekten? Ja Nee

Psoriasis? Ja Nee

Stollingsstoornissen? Ja Nee

Medicijnen:

Gebruikt u medicijnen? Ja Nee

Zo ja, welke?

Informatie

• Gezondheids check
• Reacties van deelnemers
• Vraag en antwoord
• Contact